ACR 2009 - Philadelphie, 16 - 21 octobre 2009

Mortalité des spondylarthrites
Long Term Mortality Is Increased in Male as Patients
Gunnstein Bakland,
Presentation Number: 1388
http://acr.confex.com/acr/2009/webprogram/Paper13367.html

Classiquement la durée de vie des spondylo arthropathies n’est pas considérée comme réduite. Il faut probablement revoir cette opinion comme le montre une étude suédoise qui a suivi 677 patients atteints de SPA pendant une durée de 35 ans; chaque patient étant apparié (âge, sexe et lieu de résidence) avec trois contrôles (#1388). Le ratio homme/femme est de 3/1, l’âge moyen de début des signes est de 23 ans. Lors de l’analyse finale le taux de mortalité brute est de 14,5% dans le groupe SPA contre 7% chez les témoins (OR 2,18, IC95 1,66-2,87). Cette surmortalité concerne particulièrement les patients de sexe masculin et ne devient perceptible que 15 ans après le début des signes cliniques (SMR 1,63, IC 1,29-1,97). Chez les femmes le risque n’augmente que 35 ans après le début des signes (SMR 1,38 ; IC 0,48-2,28) et encore de façon non significative. Les causes de mortalité dans cette étude sont les cancers et les infections.

Images IRM de la spondylarthrite
Diagnostic Utility of MRI in Early Spondyloarthritis: Do Rheumatologists Omit Diagnostic Information Provided by the T1-Weighted Sequence?
Mikkel Ostergaard1, Ulrich Weber2, Susanne J. Pedersen1, Juerg Hodler2, Robert GW Lambert3 and Walter P. Maksymowych3,
Presentation Number: 521
http://acr.confex.com/acr/2009/webprogram/Paper12043.html

The Fatty Romanus Lesion- A Non-Inflammatory Spinal MRI Lesion Specific for Axial-Spa
Alexander.N. Bennett1, Amer Rehman2, EM Hensor3, Helena Marzo-Ortega3, P. Emery3 and Dennis McGonagle3,
Presentation Number: 526
http://acr.confex.com/acr/2009/webprogram/Paper12441.html

L’analyses par des rhumatologues des IRM de patients avec une SPA montre que nombre d’entre eux ne regardent pas assez extensivement les images T1, se focalisant (à tord) sur les images en STIR à la recherche de signaux inflammatoires. Comme le montre Maksymowych, en comparant les lectures de 77 dossiers de SPA par 4 rhumatologues et 2 radiologues, ces derniers tiennent aussi compte les aspects en T1 c'est-à-dire les images érosives et les images graisseuses, en plus des signaux inflammatoires en T2, ce que ne font pas les rhumatologues (#521). Ainsi en T1 il existe un signe assez caractéristique bien souvent ignoré ou négligé, c’est celui de la dégénérescence graisseuse (# 526).

Does Fat Infiltration in the Sacroiliac Joint Contribute to the Diagnostic Utility of MRI in Ankylosing Spondylitis?
Ulrich Weber1, Susanne J. Pedersen2, Juerg Hodler1, Mikkel Ostergaard2, Robert GW Lambert3 and Walter P. Maksymowych3,
Presentation Number: 541
http://acr.confex.com/acr/2009/webprogram/Paper15553.html

Rheumatologist Training to Recognize Lesions On T1-Weighted MRI Enhances Diagnostic Utility of MRI in Patients with Ankylosing Spondylitis
Walter P. Maksymowych1, Ulrich Weber2, Juerg Hodler2, Mikkel Ostergaard3, Susanne J. Pedersen3 and Robert GW Lambert1,
Presentation Number: 540
http://acr.confex.com/acr/2009/webprogram/Paper15504.html

Au décours d’une lésion inflammatoire visible en T2 il apparaît au cours des SPA une image d’infiltration graisseuse sur les ostéites de Romanus, sur les berges des sacro iliaques…qui permet à posteriori de faire le diagnostic si les lésions inflammatoires sont éteintes ou qui vont donner du poids à la présence de signaux en STIR (# 541). Développer la reconnaissance des images spécifiques en T1 augmente la « rentabilité diagnostique » de l’examen IRM, comme le montre un travail qui a « formé » des rhumatologues à la lecture IRM (#540).

Antibiothérapie des arthrites réactives à chlamydiae
Combination Antibiotics as a Treatment for Chronic Chlamydia-Induced Reactive Arthritis
John D. Carter1, Luis R. Espinoza2, R.D. Inman3, K.B. Sneed1, Louis Ricca1, Frank B. Vasey1, Joanne Valeriano1, J.A. Stanich4, C. Oszust4, H.C. Gerard4 and Alan P. Hudson4,
Presentation Number: 1152
http://acr.confex.com/acr/2009/webprogram/Paper14878.html

L’origine « post infectieuse » des arthrites réactionnelles est reconnue. Des structures d’origine infectieuse (infectantes ou non) ont mêmes été retrouvées dans le liquide synovial. Cependant les précédents travaux qui avaient tenté de traiter ces patients par une antibiothérapie prolongée n’avaient pas été concluants. Une équipe nord américaine a traité pendant 6 mois une groupe de 42 malades âgés de plus de 18 ans et présentant une arthrite réactionnelle à chlamydia (trachomatis ou pneumonia) évoluant depuis moins de 6 mois. Les patients sont randomisés pour recevoir soit doxycycline + rifampicine (DR), soit azithromycine + rifampicine (AR), soit deux placebos (PP). Tous ont une PCR positive au début du traitement et répondent aux critères de l’ESSG. L’objectif primaire est une amélioration de 5/7 critères d’au moins 20% à six mois (sans aggravation des 2 critères restant). A six mois une réponse est notée chez 63% des sujets traités (groupes DR et AR) contre 20% dans le groupe PP. Une amélioration par rapport à la base line est notée sur le nombre d’articulations gonflées (p=0,0007), le nombre d’articulations douloureuses ( p=0,002), et l’avis du clinicien (p = 0,0009 ) ; 25% des sujets traités entrent en rémission contre 0% sous placebo ; les sujets sous antibiotiques négativent leur PCR dans 30% des cas contre 0% du groupe PP. Ce travail suggère donc que les infections articulaires à chmamydiae pourraient bénéficier d’un traitement antibiotique au long cours, l’une et l’autre combinaison étant bien tolérée (#1152).

Rôle de DKK-1 dans les syndesmophytes
Resolution of Inflammation Following Treatment of Ankylosing Spondylitis with Anti-TNF Agents Is Associated with New Bone Formation
Praveena Chiowchanwisawakit1, Susanne J. Pedersen2, Robert GW Lambert3, Mikkel Ostergaard2 and Walter P. Maksymowych3,
Presentation Number: 1257
http://acr.confex.com/acr/2009/webprogram/Paper11910.html

Il existe au cours des SPA un découplage entre l’inflammation et la construction osseuse. Les anti-TNF réduisent l’inflammation mais n’empêchent pas l’évolution des syndesmophytes qui apparaissent sur les anciens foyers inflammatoires que les anti-TNF éteignent (#1257). L’explication de ce phénomène intéresse beaucoup d’équipes. Il a été suggéré que la voie de signalisation intra cellulaire de Wnt (voie ostéo formatrice) serait antagonisée par la voie de DKK-1 (dikkopf-1) qui est un inhibiteur de l’ostéo formation. L’hypothèse actuelle est que dans la SPA, le TNF serait un facteur d’activation de DKK-1 (donc un inhibiteur de l’ostéoformation), et les anti-TNF inhibant DKK-1 conduiraient à une ostéo formation accélérée. Toute « rupture » de l’activation du TNF conduisant à une hyperostose pathologique.

DKK-1 LEVELS Are DECREASED IN PATIENTS with Ankylosing Spondylitis and NOT Influenced by Anti-TNF Therapy
Seong-Ryul Kwon1, Won Park1, Mie-Jin Lim1, Chang-Hee Suh2, Hyoun-Ah Kim2, Yeon-Sik Hong3 and Bo-Young Yoon4,
Presentation Number: 1431
http://acr.confex.com/acr/2009/webprogram/Paper9605.html

D’autre part il existerait une défaut de production de base de DKK-1 dans la maladie expliquant l’excès d’ostéo formation. Ce défaut est confirmé par une équipé coréenne qui montre que les taux deDKK-1 sont plus bas dans la SPA que chez les contrôles alors que ceux de OPG et ostéocalcine sont plus élevés. Dans ce travail le traitement anti-TNF ne modifie pas les taux de DKK-1 qui restent bas après 3 mois de traitement (#1431).

Switch des anti-TNF
TNF Inhibitors in Ankylosing Spondylitis (AS) in the NOR-DMARD Register: Is Switching Useful?
Elisabeth Lie1, Désirée M.F.M. van der Heijde2, T. Uhlig1, M.S. Heiberg1, E. Rødevand3, C. Kaufmann4, K. Mikkelsen5, W. Koldingsnes6 and T.K. Kvien1,
Presentation Number: 527
http://acr.confex.com/acr/2009/webprogram/Paper12649.html

Les anti-TNF sont efficaces dans les SPA mais tous les patients ne répondent pas ou ne supportent pas leur traitement. Est-il utile de changer d’anti-TNF ? Comme le montre l’analyse d’une cohorte de 514 patients sous anti-TNF dont 79 changent de molécule (soit pour réponse incomplète, soit pour effet indésirable) la réponse obtenue avec le second anti-TNF est identique à celle obtenue avec le premier. L’analyse montre que les valeurs des principaux outils de mesure (BASDAI, EVA fatigue, EVA douleur, CRPASAS et BASFI) sont identiques à la base line et après trois mois de traitement avec chacun des deux anti-TNF utilisés, autrement dit le taux de réponse et l’ampleur de la réponse sont identiques avec le second anti-TNF, superposable à ce qui est observé lors du premier traitement (#527). Il ne semble pas exister d’avantage particulier à changer d’anti-TNF….

Efficacité de l’etanercept dans les manifestations extra-articulaires des spondylarthopathies
A. Chabot
Deux affiches ont souligné le bénéfice de l’étanercept sur des manifestations extra-rachidiennes dans les spondylarthropathies :
523 Kirkham B et coll. - Etanercept benefits skin, joint, and entheseal symptoms in patients with psoriasis and psoriatic arthritis: the PRESTA trial
http://acr.confex.com/acr/2009/webprogram/Paper12220.html

Kirkham et coll. (523) ont étudié l’efficacité de l’étanercept chez 752 patients atteints de psoriasis de sévérité moyenne à grave ou de rhumatisme psoriasique (12 semaines en double aveugle 50 mg deux fois par semaine versus 50 mg par semaine, puis 12 semaines en ouvert 50 mg par semaine). Outre les critères cutanés et articulaires étaient évalué l’effet sur les enthésopathies et les dactylites, qui sont souvent invalidants et difficiles à traiter. Les résultats sont probants puisque à 24 semaines, près de 80 % des patients avec enthésopathie et/ou une dactylite sont améliorés (figure). Cependant, il n’y avait pas de bras placebo. Par ailleurs, l’efficacité cutanée et articulaire a été conforme à celle attendue.



524 – Dougados M et coll. - Efficacy of etanercept on rheumatic signs and pulmonary function tests in advanced ankylosing spondylitis. results of a randomized double blind placebo-controlled study (SPINE)
http://acr.confex.com/acr/2009/webprogram/Paper12330.html

Le second travail (524) est français et a évalué l’effet du traitement sur la mobilité rachidienne et la capacité respiratoire dans la spondylarthrite ankylosante chez 82 patients (âge médian 47 ans, 95% d’hommes, B27 présent chez 81,7%, maladie évoluant depuis en moyenne 16 ans), randomisés pour recevoir soit 50 mg d’étanercept une fois par semaine soit un placebo pour 12 semaines. Chez ces patients atteints de forme ancienne, tous les items concluent à la supériorité de l’étanercept (BASDAI -26.4±19.7 vs -14.4±19.7, p=0.008; Total back pain -29.2±24.0 vs -14.9±24.0, p=0.010; BASFI -21.7±17.6 vs -10.1±17.6, p=0.004; BASMI -0.6±0.6 vs -0.2±0.6, p=0.011; CRP -15.7±14.2 vs -1.3±14.2, p<0.001). La capacité pulmonaire était également significativement augmentée (+0.14±0.26 vs -0.05±0.26, p=0.003).

Maintien après 6 ans d’infliximab
Agnès Chabot
511 - Maintained Clinical Response of Infliximab Treatment in Ankylosing Spondylitis : A 6-Year Long-Term Study
Ioanna Saougou1, Theodora E. Markatseli1, Paraskevi V. Voulgari2, Niki Tsifetaki2, Evripidis Kaltsonoudis2 and Alexandros A. Drosos3
http://acr.confex.com/acr/2009/webprogram/Paper12636.html

Une équipe grecque présente le suivi à 6 ans d’une cohorte de 40 patients atteints de SPA traités par infliximab. Les résultats sont bons, puisque à 6 ans, 29 patients (72%) sont toujours traités, sans aucun échappement entre la 4è et la 6è année (survie à 2 ans 95%, 3 ans 80%, 4 ans et suivantes 72%). L’efficacité se maintient comme le montrent le BASDAI 50 et l’ASAS (figure). Parmi les causes d’arrêt de traitement, 3 patients ont arrêté pour effet secondaire, 2 pour perte d’efficacité, 4 ont été perdus de vue et pour deux patients le produit n‘était plus pris en charge par leur assurance. Cette série ouverte confirme donc le bon rapport efficacité/tolérance de l’infliximab dans la SPA.



Traitement des spondylarthropathies par abatacept
Abatacept in Psoriatic Arthritis: Results of a Phase II Study
P. Mease1, M. Genovese2, C. Ritchlin3, J. Wollenhaupt4, Paul P. Tak5, A. Kivitz6, G. Gladstein7, O. Bahary8, S. Kelly8, J. Teng8, J.-C. Becker8 and D. Gladman9,
Presentation Number: 1260
http://acr.confex.com/acr/2009/webprogram/Paper11169.html

Chez les patients en échec des anti-TNF, l’Abatacept pourrait représenter une alternative intéressante (#1260). Dans cette étude 170 patients sont randomisés pour recevoir l’Abatacept aux doses 3, 10 ou 30 mg (2x30 mg puis relais par 10mg) aux dates J0, J15 J29 puis tous les 28 jours. L’objectif primaire est la réponse ACR 20 au 6ème mois, les objectifs secondaires sont le HAQ, le SF36, le PASI, les EVA. Tous ces patients ont au moins une lésion cutanée, 107/170 ont reçu un anti-TNF au préalable. A 6 mois, un taux de réponse significatif est noté dans les groupes 10 et 30 mg par rapport à 3 mg et au placebo (respectivement 36%, 31%, 31% et 17%). Les critères secondaires s’améliorent aussi. Les scores radiologiques montrent un ralentissement des lésions dans les groupes traités par rapport au placebo. Si effet il y a, il faut bien reconnaître qu’une réponse ACR 20 est une réponse bien faible, et observée chez un petit nombre de patients. Il est malheureusement probable que l’Abatacept ne sera pas le traitement de fond des SPA en échec des anti-TNF.